各區(qū)、市醫(yī)療保障局，市醫(yī)保中心：

為進一步推進醫(yī)保基金即時結算，提升結算清算效率，賦能醫(yī)藥機構高質量發(fā)展，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關于推進基本醫(yī)保基金即時結算改革的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2025〕1號）、《關于全面推進基本醫(yī)保基金即時結算改革的通知》（魯醫(yī)保函〔2025〕3號）等文件要求，現(xiàn)將全面落實基本醫(yī)保基金即時結算改革有關工作通知如下。

一、任務目標

在全市全面推行基本醫(yī)保基金即時結算，結算范圍涵蓋本市全部定點醫(yī)藥機構發(fā)生的合規(guī)醫(yī)藥費用，包括住院、門診慢特病、普通門診、生育、藥店購藥等聯(lián)網(wǎng)結算醫(yī)藥費用。自2025年3月起全面實現(xiàn)即時結算，各級醫(yī)保部門對符合條件的定點醫(yī)藥機構申報的合規(guī)醫(yī)藥費用，自申報截止次日起15個工作日內(nèi)完成醫(yī)保基金撥付工作。

二、實施路徑

通過統(tǒng)一規(guī)范全市定點醫(yī)藥機構和醫(yī)保經(jīng)辦機構費用申報、審核結算、費用撥付各環(huán)節(jié)時間節(jié)點，進一步壓縮結算周期，提升結算效率，確保自定點醫(yī)藥機構申報截止次日到醫(yī)保基金撥付不超過15個工作日，全面實現(xiàn)即時結算。

（一）費用申報

定點醫(yī)藥機構應在規(guī)定時間內(nèi)及時完成上月結算的醫(yī)療費用結算清單上傳、對賬、費用申報等工作，住院醫(yī)療費申報截止日期為每月14日，門診慢特病、普通門診、生育醫(yī)療費等申報截止日期為每月9日。

（二）審核結算

醫(yī)保經(jīng)辦機構自定點醫(yī)藥機構醫(yī)療費用申報截止次日起開始進行月度醫(yī)療費受理及費用審核，于每月23日前完成全部醫(yī)療費用結算，生成結算單據(jù)，提報財務部門。

（三）費用撥付

財務部門接收業(yè)務部門提報的結算單據(jù)后及時撥付，每月27日前完成全部醫(yī)療費用撥付工作，實現(xiàn)當月申報、當月結算、當月?lián)芨丁?/span>

上述時間節(jié)點涉及節(jié)假日的，順延至下個工作日。

三、工作要求

（一）提高思想認識。醫(yī)保基金即時結算是2025年度國家、省級醫(yī)保部門部署的重點改革任務，對優(yōu)化醫(yī)保支付方式，提升基金結算效率，促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展具有重要意義。各級醫(yī)保部門要提高政治站位，充分認識即時結算的重要性和必要性，嚴格把握各環(huán)節(jié)時間節(jié)點，全面落實各項工作部署要求。

（二）加強組織保障。醫(yī)保基金即時結算工作實行市級統(tǒng)籌、分級負責，各級醫(yī)保部門要加強組織領導，成立以局負責同志牽頭的工作專班，明確責任分工，強化部門協(xié)同，確保各項工作順利推進。各區(qū)（市）醫(yī)保部門應于2月20日前完成專班組建及相關工作部署，專班成員包含經(jīng)辦、財務、行政、信息化等人員，并確定一名聯(lián)系人報市級醫(yī)保部門。青島市即時結算改革工作專班組建情況見附件。

（三）高效協(xié)同推進。加強與定點醫(yī)藥機構溝通交流，凝聚改革共識，指導督促定點醫(yī)藥機構按規(guī)定時間節(jié)點做好月度費用申報等工作，確保高效、合力推進即時結算。強化醫(yī)保部門內(nèi)部統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，相關部門各司其職，按照規(guī)范的業(yè)務流程及時間節(jié)點，扎實做好費用審核結算，嚴格規(guī)范基金支出，確保醫(yī)保基金審核、結算、撥付各項工作及時有序。

附件：青島市即時結算改革工作專班

青島市醫(yī)療保障局

2025年2月12日

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附件：青島市即時結算改革工作專班.doc

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