各區(qū)、市委老干部局、醫(yī)保局、財政局，各有關(guān)單位：

現(xiàn)將《青島市離休干部大病自費醫(yī)療費補助辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

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青島市醫(yī)療保障局

青島市財政局

?2024年12月9日

（此件公開發(fā)布）

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青島市離休干部大病自費醫(yī)療費補助辦法

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第一條為進一步做好離休干部醫(yī)療保障工作，規(guī)范離休干部大病自費醫(yī)療費補助管理，按照收支平衡、略有節(jié)余，控制過度使用自費藥、重點解決離休干部大病大額自費醫(yī)療費負擔重的原則，根據(jù)中共青島市委辦公廳、青島市人民政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)〈青島市離休干部醫(yī)療保障管理辦法〉的通知》(青廳字〔2010〕9號)制定本辦法。

第二條?單位在繳納離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌費時，應(yīng)當按照每人每年1000元的標準一并繳納大病醫(yī)療補助費，用于離休干部患大病后大額自費醫(yī)療費的補助。

單位未按照規(guī)定繳納離休干部大病醫(yī)療補助費的，其離休干部當年度不享受自費醫(yī)療費補助待遇。中途繳費的，自繳費次月起享受補助待遇。欠費期間的自費醫(yī)療費補助費用由單位負擔。

第三條?離休干部患大病自費醫(yī)療費的補助范圍僅限在離休定點醫(yī)院發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費及治療特殊疾病的門診醫(yī)療費。特殊疾病包括:

(一)尿毒癥透析治療；?

(二)惡性腫瘤；

(三)白血?。?/span>

(四)器官移植抗排異治療。

離休干部患重大疾病的醫(yī)療費自費項目，須在離休干部定點醫(yī)院及定點藥店購買使用，并由定點醫(yī)院按規(guī)定通過醫(yī)保信息化系統(tǒng)上傳費用明細，否則不予納入補助范圍。

第四條?離休干部大病自費醫(yī)療費的補助項目僅限臨床必需的基本醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄外醫(yī)療相關(guān)費用，基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)最高費用限額以上、治療必需的醫(yī)療費用。參照我市醫(yī)保待遇清單制度及有關(guān)規(guī)定，非疾病治療項目、特需醫(yī)療服務(wù)項目、主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品等費用不納入補助范圍。

第五條?離休干部患大病符合補助規(guī)定的自費醫(yī)療費，由醫(yī)保信息化系統(tǒng)按自然年度匯總。參保患者跨年度住院的，原則上按出院日期所在年度政策及待遇標準結(jié)算。具體補助標準如下:

（一）補助起付標準為1萬元。自費醫(yī)療費不足補助起付標準的，不予補助。

（二）自費醫(yī)療費在1萬元以上至10萬元以下部分，補助比例為80%；10萬元及以上部分，補助比例為90%。

（三）補助限額為20萬元。超過補助限額的，不再予以補助。

（四）享受按副?。ú浚╅L級及以上待遇標準報銷醫(yī)療費的，其符合規(guī)定自費醫(yī)療費的補助比例為90%，不設(shè)起付標準和限額。

補助起付標準及補助比例由市醫(yī)保局會同市委老干部局、市財政局, 根據(jù)離休干部大病醫(yī)療補助費籌集情況及自費醫(yī)療費實際發(fā)生情況適時調(diào)整。

第六條?離休干部大病自費醫(yī)療費補助采用即時補助的管理辦法。

離休干部在定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算的，在院端實行即時補助，定點醫(yī)療機構(gòu)將上月發(fā)生的離休干部自費補助醫(yī)療費上報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，按月審核撥付。離休干部在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算的，在報銷醫(yī)療費的同時進行補助。

第七條?各離休定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格按照醫(yī)療保險政策規(guī)定，為離休干部提供醫(yī)療保障服務(wù)。嚴格執(zhí)行自費醫(yī)療費補助范圍，不得將補助范圍外的醫(yī)療費用納入補助范圍或直接納入醫(yī)保報銷范圍。對離休干部在住院或門診診療期間發(fā)生的所有醫(yī)療費一律按規(guī)定上傳費用明細，定點醫(yī)院因設(shè)備有限、設(shè)備故障或藥品短缺等原因無法完成的檢查、治療和用藥, 經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦同意，外出檢查治療或外購藥品所發(fā)生的費用(含自費費用)必須與本次住院或門診醫(yī)療費合并結(jié)算，同時按規(guī)定上傳費用明細。未按規(guī)定上傳自費醫(yī)療費的，納入考核處理。

第八條離休干部應(yīng)執(zhí)行醫(yī)療保險各項規(guī)定和定點醫(yī)院醫(yī)療管理有關(guān)制度，不得強求住院、強索藥品、重復檢查，嚴禁冒名就醫(yī)。存在不服從管理規(guī)定、弄虛作假等違規(guī)行為的，將取消當年度該離休干部自費補助資格。

第九條?醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員應(yīng)嚴格按照補助政策和規(guī)定程序做好離休干部醫(yī)療補助工作，對擅自擴大補助范圍或未按規(guī)定發(fā)放補助的，嚴肅追究當事人的責任。

第十條?當年大病醫(yī)療補助資金不足時，先由收繳的大病醫(yī)療補助資金歷年結(jié)余解決，若歷年結(jié)余不足，由離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌資金負擔。根據(jù)保障實際，累計結(jié)余資金適時納入離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌資金。

第十一條本辦法適用于在市南區(qū)、市北區(qū)、李滄區(qū)、嶗山區(qū)、西海岸新區(qū)、城陽區(qū)繳費的離休干部。即墨區(qū)、膠州市、平度市、萊西市參照本辦法實行，納入市級統(tǒng)一經(jīng)辦管理,資金由區(qū)市自行管理。

第十二條?本辦法自2025年1月1日起施行。本辦法實施前的費用，按照原辦法規(guī)定執(zhí)行。

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