SDPR-2023-0430005

魯醫保發〔2023〕18號

各市醫療保障局、勝利油田醫保中心，省局各處室、單位：

現將《山東省醫療保障行政處罰裁量權適用規則（試行）》印發給你們，請嚴格遵照執行。各市在貫徹執行中遇到的問題及時報告省局。

山東省醫療保障局  

2023年3月21日  

  （此件主動公開）

山東省醫療保障行政處罰裁量權

適用規則（試行）

第一章　總　則

　　第一條　為了規范醫療保障行政處罰行為，保障和監督醫療保障行政部門合法、合理、適當行使行政處罰裁量權，保護當事人的合法權益，根據《中華人民共和國行政處罰法》《國務院辦公廳關于進一步規范行政裁量權基準制定和管理工作的意見》（國辦發〔2022〕27號）、《醫療保障行政處罰程序暫行規定》（國家醫療保障局令第4號）、《山東省規范行政處罰裁量權辦法》（山東省人民政府令第269號）等規定，制定本規則。

　　第二條　醫療保障行政處罰裁量權，是指醫療保障行政部門依據醫療保障有關法律、法規、規章規定行使行政處罰權時，享有的是否給予行政處罰、給予何種行政處罰以及何種裁量幅度行政處罰的自主決定權和處置權。

　　第三條　本省行政區域內的各級醫療保障行政部門制定行政處罰裁量基準、行使行政處罰裁量權，適用本規則。

　　第四條　行使醫療保障行政處罰裁量權，應當符合立法目的，以事實為依據，遵循合法合規、程序正當、公平公正、過罰相當、處罰與教育相結合的原則。

　　第五條　醫療保障行政部門行使行政處罰裁量權，應當與違法行為的事實、性質、情節、社會危害程度以及當事人主觀過錯等相當，與違法行為發生地的經濟社會發展水平相適應。

　　對同一違法行為的多個當事人實施行政處罰時，應當區別不同情節及其在違法活動中所起的作用，分別確定相應的處罰種類和處罰幅度。

　　第六條　對違法事實、性質、情節及社會危害后果等相同或相近的違法行為，同一行政區域行政處罰的種類應當基本一致、處罰的幅度應當基本相當。

　　第七條　醫療保障行政部門要建立行政處罰裁量權動態調整機制，行政處罰裁量權適用規則和裁量基準所依據的法律、法規、規章作出修改，或者客觀情況發生變化的，要及時進行調整。

第二章　行政處罰裁量權的適用

　　第八條　當事人有下列情形之一的，醫療保障行政部門不予行政處罰：

　　（一）不滿十四周歲的未成年人有違法行為的；

　　（二）精神病人、智力殘疾人在不能辨認或者不能控制自己行為時有違法行為的；

　　（三）違法行為輕微并及時改正，沒有造成危害后果的；

　　（四）法律、法規、規章規定其他不予行政處罰的。

　　當事人有證據足以證明沒有主觀過錯的，不予行政處罰。法律、行政法規另有規定的，從其規定。

　　第九條　初次違法且危害后果輕微并及時改正的，可以不予行政處罰。“初次違法”是指在本次違法行為發生前二年內，沒有被醫療保障行政部門發現并認定存在違法行為的記錄。“及時改正”是指當事人及時停止違法行為、履行法定義務、規范使用醫療保障基金，及時退回違法使用的醫療保障基金、消除不良后果、恢復原狀。

　　第十條　違法行為在二年內未被發現的，不再給予行政處罰；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延長至五年。法律另有規定的除外。

　　前款規定的期限，從違法行為發生之日起計算；違法行為有連續或繼續狀態的，從行為終了之日起計算。

　　第十一條　對當事人的違法行為依法不予行政處罰的，醫療保障行政部門應當依法責令當事人改正違法行為并退回造成的醫療保障基金損失，對當事人進行教育并記錄在案；屬于不滿十四周歲的未成年人，責令監護人加以管教；屬于精神病人、智力殘疾人，應當責令其監護人嚴加看管和治療。

　　第十二條　當事人有下列情形之一的，醫療保障行政部門應當從輕或者減輕行政處罰：

　　（一）已滿十四周歲不滿十八周歲的未成年人有違法行為的；

　　（二）受他人脅迫或者誘騙實施違法行為的；

　　（三）主動消除或者減輕違法行為危害后果的，包括但不限于，當事人在年度基金清算結束后、醫療保障行政部門發現前，主動退回造成的醫療保障基金損失以及騙取的醫療保障基金支出的；

　　（四）主動供述醫療保障行政部門尚未掌握的違法行為的，包括但不限于，當事人定期檢查本單位醫療保障基金使用情況、及時糾正違法行為并在檢查前主動向醫療保障行政部門投案的，或者在醫療保障行政部門立案調查期間主動交代、如實陳述違法事實并主動提供證據材料經查證屬實的；

　　（五）配合醫療保障行政部門查處違法行為有立功表現的，包括但不限于，當事人檢舉揭發其他重大違法行為，或者提供其他重大違法行為的關鍵線索和主要證據，并經查證屬實的；

　　（六）法律、法規、規章規定其他應當從輕或者減輕行政處罰的。

　　第十三條　尚未完全喪失辨認或者控制自己行為能力的精神病人、智力殘疾人有違法行為的，可以從輕或者減輕行政處罰。

　　第十四條　當事人有下列情形之一的，醫療保障行政部門應當從重處罰：

　　（一）違法情節惡劣，造成嚴重后果，尚未構成犯罪的；

　　（二）發生自然災害、事故災難、公共衛生、社會安全等突發事件時，實施違反醫療保障行政部門為控制、減輕和消除突發事件引起的社會危害采取的應對措施行為的；

　　（三）已被責令停止或者責令改正違法行為后繼續實施違法行為，或者一年內實施兩次以上同一性質違法行為的；

　　（四）阻礙醫保行政執法人員依法查處違法行為的；

　　（五）偽造、隱匿、損毀違法行為證據的；

　　（六）多次實施違法行為并已受過醫療保障行政部門行政處罰的；

　　（七）在共同違法行為中起主要作用的；

　　（八）教唆、脅迫、誘騙他人實施違法行為的；

　　（九）對舉報人、證人打擊報復的；

　　（十）法律、法規、規章規定從重處罰的其他情形。

　　第十五條　違法行為涉嫌犯罪的，醫療保障行政部門應當按照規定將案件移送司法機關，依法追究刑事責任，不得以行政處罰代替刑事處罰。違法行為構成犯罪，醫療保障行政部門尚未給予當事人罰款的，不再給予罰款。

　　違法行為涉及紀檢監察機關對中共黨員、監察對象給予黨紀處分、政務處分的，醫療保障行政部門應當按照規定將涉嫌違紀或者涉嫌職務違法犯罪的問題線索移送紀檢監察機關處理。

　　違法行為不屬于本部門職責范圍的，醫療保障行政部門應當書面移交有管轄權的部門依法處理。

　　第十六條　對當事人的同一個違法行為，不得給予兩次以上罰款的行政處罰。同一個違法行為違反多個法律規范應給予罰款處罰的，按照罰款數額高的規定處罰。

　　第十七條  《山東省醫療保障行政處罰（處理）裁量基準（試行）》（附件）將騙取醫療保障基金、醫療救助款額或者造成醫療保障基金損失等危害后果作為適用條件，確定了相應的裁量階次、裁量標準。

　　醫療保障行政部門同時發現當事人的多個違法行為分別違反醫療保障法律法規規章的多條規定或者同一條的不同款、不同項規定的，應當分別計算不同違法行為造成的騙取或者損失數額等危害后果、分別確定所適用的裁量基準，同時作出行政處罰。

　　第十八條　醫療保障行政部門行使行政處罰裁量權，應當在《山東省醫療保障行政處罰（處理）裁量基準（試行）》確定的裁量標準基礎上，結合本規則規定的不予處罰、從輕或者減輕處罰、從重處罰等情形，綜合考量確定具體的處罰幅度。

　　當事人具有本規則第十二條、第十三條規定的“從輕或者減輕行政處罰”一種情形的，醫療保障行政部門應當在《山東省醫療保障行政處罰（處理）裁量基準（試行）》規定的“裁量標準”內的最低幅度實施處罰。具有本規則第十二條、第十三條規定的“從輕或者減輕行政處罰”二種以上情形的，醫療保障行政部門應當在《山東省醫療保障行政處罰（處理）裁量基準（試行）》規定的“裁量標準”以下，依次降低一個“裁量標準”從輕給予處罰，直至在法定處罰種類或者幅度最低限度以下減輕處罰，但不得低于法定最低處罰金額或者倍數的30%。

　　當事人具有本規則第十四條規定的“從重處罰”一種情形的，醫療保障行政部門應當在《山東省醫療保障行政處罰（處理）裁量基準（試行）》規定的“裁量標準”內的最高幅度實施處罰。具有本規則第十四條規定“從重處罰”二種以上情形的，醫療保障行政部門應當在《山東省醫療保障行政處罰（處理）裁量基準（試行）》規定的“裁量標準”以上，依次提高一個“裁量標準”從重給予處罰，直至在法定處罰種類或者幅度內按最高裁量標準實施處罰。

　　當事人既具有從輕或減輕情節，又具有從重情節的，應當根據違法行為的性質和主要情節，按照本條第二款、第三款的規定綜合認定判斷后，確定裁量標準、實施行政處罰。

　　第十九條　各市、縣（市、區）醫療保障行政部門原則上應直接適用本規則及《山東省醫療保障行政處罰（處理）裁量基準（試行）》，適用本規則及《山東省醫療保障行政處罰（處理）裁量基準（試行）》可能出現明顯不當、顯失公平，或者本規則及《山東省醫療保障行政處罰（處理）裁量基準（試行）》適用的客觀情況發生變化的，報請省醫療保障行政部門批準后，可以調整適用。

　　如不能直接適用的，各市、縣（市、區）醫療保障行政部門可以結合本地區經濟社會發展狀況，在法律、法規、規章規定的行政處罰裁量權范圍內進行合理細化量化，但不能超出《山東省醫療保障行政處罰（處理）裁量基準（試行）》劃定的階次或幅度。

　　本規則及《山東省醫療保障行政處罰（處理）裁量基準（試行）》未規定的，各市、縣（市、區）醫療保障行政部門制定具體的行政處罰裁量基準，也可參照本規則規定的原則實施。

　　第二十條　適用本級醫療保障行政部門制定的行政處罰裁量權適用規則和裁量基準可能出現明顯不當、顯失公平，或者行政處罰裁量權適用規則和裁量基準適用的客觀情況發生變化的，經本級醫療保障行政部門主要負責人批準或者集體討論通過后可以調整適用，批準材料或者集體討論記錄應作為執法案卷的一部分歸檔保存。

第三章　行政處罰裁量權的實施

　　第二十一條　案件承辦機構在案件調查取證時，應當全面、客觀、公正收集可能影響行政處罰裁量的證據，包括是否有不予處罰、減輕處罰、從輕處罰、從重處罰情節的證據。

　　第二十二條　案件承辦機構在案件調查終結時，應當制作調查終結報告，說明違法行為的事實、性質、情節和行政處罰的證據、依據以及適用處罰裁量的具體理由等，提出行政處罰建議，并附相應證據材料。

　　第二十三條　醫療保障行政部門應當依照法律、法規、規章的規定，嚴格行政執法和行政處罰程序規定，建立并完善行政執法公示、行政執法全過程記錄、重大執法決定法制審核及行政處罰回避、陳述、申辯、聽證等制度，在作出行政處罰決定前，應當告知當事人有關行政處罰決定的依據、內容、事實、理由，保障當事人的知情權、參與權和救濟權。對不予或者減輕行政處罰、情節復雜或者重大違法行為行使行政處罰裁量權，應當由醫療保障行政部門負責人集體討論決定。

　　第二十四條　醫療保障行政部門作出行政處罰決定時，應當在行政處罰決定書中載明給予行政處罰的事實根據、法律依據，明確行政處罰裁量基準的適用情況以及對當事人的陳述、申辯是否采納等內容。

第四章　行政處罰裁量權的監督

　　第二十五條　醫療保障行政部門行使行政處罰裁量權，不得有下列情形：

　　（一）違法行為的事實、性質、情節以及社會危害程度與受到的行政處罰相比，畸輕或者畸重；

　　（二）在同一時期同類案件中，不同當事人的違法行為相同或者相近，所受行政處罰差別較大；

　　（三）依法應當不予行政處罰或者應當從輕、減輕行政處罰的，給予處罰或未從輕、減輕行政處罰；

　　（四）其他濫用行政處罰裁量權的情形。

　　第二十六條　各級醫療保障行政部門應當建立健全規范醫療保障行政處罰裁量權的監督制度，通過重大行政執法決定法制審核、集體討論、結果公示以及行政執法情況檢查、行政執法案卷評查、行政執法評議考核、行政執法投訴舉報處理等方式，加強對醫療保障行政處罰裁量權行使情況和行政處罰裁量基準制度執行情況的監督檢查。

　　醫療保障行政部門發現本部門行使行政處罰裁量權違法或者不當的，應當主動及時糾正。上級醫療保障行政部門發現下級醫療保障行政部門行使行政處罰裁量權違法或者不當的，應當責令其及時糾正。

　　第二十七條　醫療保障行政部門應當對受委托實施行政處罰的組織行使行政處罰裁量權情況進行指導和監督。

　　第二十八條　醫療保障行政執法人員濫用行政處罰裁量權，或者不規范適用行政處罰裁量基準造成嚴重后果的，由其所在單位予以批評教育；情節嚴重的，依法給予處分。

第五章　附　則

　　第二十九條　本省行政區域內的醫療保障行政部門依據醫療保障有關法律、法規、規章作出是否約談有關負責人、責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務、暫停參保人員醫療費用聯網結算3個月至12個月等行政處理決定的，參照本規則執行。

　　第三十條　本規則由山東省醫療保障局負責解釋。

　　第三十一條　本規則中“以上”“以下”“已滿”包括本數，“不滿”“超過”不含本數。

　　第三十二條　本規則自2023年5月1日起施行，有效期至2025年4月30日。、

　　附件：山東省醫療保障行政處罰（處理）裁量基準（試行）.pdf

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