各區(qū)、市醫(yī)療保障局，各二級及以上公立醫(yī)院：

根據(jù)《關(guān)于公布中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種收費有關(guān)問題的通知》 （魯醫(yī)保發(fā)〔2023〕56號）相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，現(xiàn)對完善我市二級及以上公立醫(yī)院部分中醫(yī)優(yōu)勢病種收費標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)保支付政策等有關(guān)問題通知如下：

一、中醫(yī)優(yōu)勢病種的收費標(biāo)準(zhǔn)

腰痛等8個中醫(yī)優(yōu)勢病種收費標(biāo)準(zhǔn)為二、三級公立醫(yī)院最高收費標(biāo)準(zhǔn)（附件1）。各公立醫(yī)院在規(guī)定價格的基礎(chǔ)上，下浮幅度不限。

二、中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種付費政策

本通知所列8個中醫(yī)優(yōu)勢病種，職工醫(yī)保參保人按照收費標(biāo)準(zhǔn)的85%予以報銷。不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。定點公立醫(yī)院按病種收費結(jié)算的相關(guān)費用納入住院醫(yī)療費總額控制管理。基本醫(yī)療保險參保人員的按病種收費治療，不計算個人年度內(nèi)住院次數(shù)，統(tǒng)籌支付額不累計基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險最高支付限額，個人負(fù)擔(dān)額不納入大病醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等支付范圍。

三、其他規(guī)定

（一）本通知所列8個中醫(yī)優(yōu)勢病種的收費標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)保支付政策，居民醫(yī)保參保人暫不執(zhí)行。

（二）本通知所列8個中醫(yī)優(yōu)勢病種，中醫(yī)藥治療費用占總醫(yī)療費用的比例不得低于40%（含）。超出相關(guān)診療規(guī)范或中醫(yī)藥治療費用占比低于40%的病例產(chǎn)生的費用，醫(yī)保部門不予支付。中醫(yī)藥治療費用包括中醫(yī)治療、中醫(yī)其他（除外中藥特殊調(diào)配加工、辨證施膳）及中草藥費。

（三）要加強中醫(yī)優(yōu)勢病種醫(yī)保結(jié)算費用總額預(yù)算管理。中醫(yī)優(yōu)勢病種實行單獨預(yù)算管理，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保相關(guān)指標(biāo)在年度預(yù)算中予以明確。區(qū)（市）醫(yī)保局按照市級統(tǒng)籌、分級管理的原則，在本區(qū)（市）年度可用基金范圍內(nèi)，對中醫(yī)優(yōu)勢病種單獨做出總額預(yù)算，在醫(yī)院年度住院可用基金范圍內(nèi)下達(dá)總額預(yù)算指標(biāo)。市、區(qū)（市）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)申報的病種數(shù)量和服務(wù)能力等因素，確定每個定點公立醫(yī)院的總額預(yù)算指標(biāo)。原則上三級公立醫(yī)院年度指標(biāo)不超過100萬元，二級公立醫(yī)院年度指標(biāo)不超過50萬元。

（四）各定點公立醫(yī)院要在中醫(yī)優(yōu)勢病種開展前確定本單位的臨床路徑、收費標(biāo)準(zhǔn)，按照要求填寫《公立醫(yī)院中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種收費申報表》（附件2）報各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。醫(yī)保部門按照各定點公立醫(yī)院申報的收費標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。對按項目計算的費用低于醫(yī)院申報的病種收費標(biāo)準(zhǔn)的80%的，按項目據(jù)實結(jié)算。各定點公立醫(yī)院開展中醫(yī)優(yōu)勢病種，要合理收治患者，合理診療、合理用藥、合理檢查。對發(fā)現(xiàn)存在違規(guī)行為的定點公立醫(yī)院，取消開展中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種收付費業(yè)務(wù)資格。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要加強對中醫(yī)優(yōu)勢病種收費的審核、稽核，規(guī)范政策執(zhí)行。

（五）本通知自2024年5月1日起施行。《關(guān)于公立醫(yī)院中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種收費有關(guān)問題的通知》（青醫(yī)保發(fā)〔2022〕6號）與本通知不一致的按照本通知執(zhí)行。按病種收費的內(nèi)涵、實施范圍、退出機制及除本通知外的其他16個中醫(yī)優(yōu)勢病種相關(guān)政策等仍按照青醫(yī)保發(fā)〔2022〕6號有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

附件：1.公立醫(yī)院部分中醫(yī)優(yōu)勢病種收費標(biāo)準(zhǔn)

                 2.公立醫(yī)院中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種收費申報表

                            青島市醫(yī)療保障局        

                                  2024年4月19日        

（此件公開發(fā)布）

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