一、政策背景及目的

為深入開展“作風能力提升年”活動，根據(jù)《山東省醫(yī)療保障局 山東省財政廳 關于轉發(fā)醫(yī)保辦函〔2021〕4號文件做好我省門診慢特病費用跨省直接結算試點工作的通知》(魯醫(yī)保函〔2021〕67號)和山東省醫(yī)療保障局《關于全面推進門診慢特病相關治療費用跨省聯(lián)網(wǎng)結算工作的通知》要求，青島市在已實現(xiàn)住院和普通門診費用省內及跨省直接結算、門診慢特病費用省內直接結算的基礎上，決定開展門診慢特病費用跨省直接結算試點工作，切實解決群眾門診慢特病跨省異地就醫(yī)難的問題，進一步提升群眾的幸福感和獲得感。

二、政策依據(jù)

《山東省醫(yī)療保障局 山東省財政廳 關于轉發(fā)醫(yī)保辦函〔2021〕4號文件做好我省門診慢特病費用跨省直接結算試點工作的通知》(魯醫(yī)保函〔2021〕67號)。

三、主要內容

我市選擇部分定點醫(yī)療機構開展門診慢特病費用跨省直接結算試點，提供高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等五個門診慢特病相關治療費用跨省直接結算。同時，實現(xiàn)本市參保人跨省異地就醫(yī)門診慢特病費用直接結算試點。

（一）跨省直接結算政策

1.異地就醫(yī)直接備案到就醫(yī)地市或省份，不再備案到具體醫(yī)療機構，取消參保人門診慢特病跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構家數(shù)限制。

2.參保人異地備案信息實現(xiàn)住院、普通門診和門診慢特病異地就醫(yī)備案通用。

3.跨省異地備案人員和省內異地長期居住人員，選擇一家本市門診慢特病定點醫(yī)療機構，回本市就診發(fā)生的門診慢特病費用，直接進行聯(lián)網(wǎng)結算。

4.一個年度內，參保人發(fā)生的符合醫(yī)保支付范圍的異地門診慢特病費用，與本市門診慢特病費用累加計算。

5.門診慢特病待遇政策按照《關于貫徹落實魯醫(yī)保發(fā)〔2021〕46號文件調整我市異地就醫(yī)政策有關問題的通知》（青醫(yī)保發(fā)〔2021〕39號）規(guī)定執(zhí)行。

6.門診慢特病費用跨省直接結算時，使用全國統(tǒng)一的門診慢特病病種代碼及病種名稱，暫按項目付費方式進行結算，執(zhí)行就醫(yī)地的支付范圍及有關規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行參保地的醫(yī)療保障基金起付標準、支付比例、最高支付限額等有關規(guī)定。

（二）異地就醫(yī)結算規(guī)則

就醫(yī)地有相應門診慢特病病種限定支付范圍的，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定；沒有相應門診慢特病病種的，定點醫(yī)療機構及接診醫(yī)師要遵循相關病種診療規(guī)范及用藥規(guī)定合理診療。

定點醫(yī)療機構在為具備門診慢特病待遇資格的異地參保人員提供跨省直接結算服務時，應專病專治，合理用藥，將門診慢特病相關治療費用分病種單獨結算。就醫(yī)地按照本地支付范圍和規(guī)定對每條費用明細進行費用分割后，連同參保人員門診慢特病病種代碼傳輸給參保地。參保地按規(guī)定計算參保人員個人負擔以及各項醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~，并將結果回傳至就醫(yī)地定點醫(yī)療機構。

同一次門診治療中，上述試點的五種門診慢特病相關費用直接聯(lián)網(wǎng)結算，其余門診慢特病病種費用仍按原渠道報銷，非門診慢特病病種費用按普通門診直接聯(lián)網(wǎng)結算。定點醫(yī)療機構結算成功后在票據(jù)、清單等憑證上顯示本次結算醫(yī)療費用類別（普通門診或門診慢特?。?/span>

（三）做好資金清算和撥付

門診慢特病費用中應由醫(yī)療保障基金支付部分，參照跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算管理流程進行資金清算和撥付。

（四）落實就醫(yī)監(jiān)管職責

就醫(yī)地經(jīng)辦機構負責醫(yī)保管理和服務，應將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，完善定點醫(yī)療機構醫(yī)保協(xié)議，指導就醫(yī)地定點醫(yī)療機構做好門診慢特病費用跨省直接結算服務。落實就醫(yī)地監(jiān)管職責，創(chuàng)新監(jiān)管手段，引導定點醫(yī)療機構規(guī)范診療行為，嚴厲打擊醫(yī)保欺詐騙保行為，防范基金風險。

四、負責部門

青島市醫(yī)療保險事業(yè)中心審核結算處

電話0532——85762768

五、實施日期

自2022年7月1日起實施。

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