一、政策背景及目的

為深入開展“作風能力提升年”活動，根據《山東省醫療保障局 山東省財政廳 關于轉發醫保辦函〔2021〕4號文件做好我省門診慢特病費用跨省直接結算試點工作的通知》(魯醫保函〔2021〕67號)和山東省醫療保障局《關于全面推進門診慢特病相關治療費用跨省聯網結算工作的通知》要求，青島市在已實現住院和普通門診費用省內及跨省直接結算、門診慢特病費用省內直接結算的基礎上，決定開展門診慢特病費用跨省直接結算試點工作，切實解決群眾門診慢特病跨省異地就醫難的問題，進一步提升群眾的幸福感和獲得感。

二、政策依據

《山東省醫療保障局 山東省財政廳 關于轉發醫保辦函〔2021〕4號文件做好我省門診慢特病費用跨省直接結算試點工作的通知》(魯醫保函〔2021〕67號)。

三、主要內容

我市選擇部分定點醫療機構開展門診慢特病費用跨省直接結算試點，提供高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等五個門診慢特病相關治療費用跨省直接結算。同時，實現本市參保人跨省異地就醫門診慢特病費用直接結算試點。

（一）跨省直接結算政策

1.異地就醫直接備案到就醫地市或省份，不再備案到具體醫療機構，取消參保人門診慢特病跨省異地就醫定點醫療機構家數限制。

2.參保人異地備案信息實現住院、普通門診和門診慢特病異地就醫備案通用。

3.跨省異地備案人員和省內異地長期居住人員，選擇一家本市門診慢特病定點醫療機構，回本市就診發生的門診慢特病費用，直接進行聯網結算。

4.一個年度內，參保人發生的符合醫保支付范圍的異地門診慢特病費用，與本市門診慢特病費用累加計算。

5.門診慢特病待遇政策按照《關于貫徹落實魯醫保發〔2021〕46號文件調整我市異地就醫政策有關問題的通知》（青醫保發〔2021〕39號）規定執行。

6.門診慢特病費用跨省直接結算時，使用全國統一的門診慢特病病種代碼及病種名稱，暫按項目付費方式進行結算，執行就醫地的支付范圍及有關規定（基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付范圍），執行參保地的醫療保障基金起付標準、支付比例、最高支付限額等有關規定。

（二）異地就醫結算規則

就醫地有相應門診慢特病病種限定支付范圍的，執行就醫地規定；沒有相應門診慢特病病種的，定點醫療機構及接診醫師要遵循相關病種診療規范及用藥規定合理診療。

定點醫療機構在為具備門診慢特病待遇資格的異地參保人員提供跨省直接結算服務時，應專病專治，合理用藥，將門診慢特病相關治療費用分病種單獨結算。就醫地按照本地支付范圍和規定對每條費用明細進行費用分割后，連同參保人員門診慢特病病種代碼傳輸給參保地。參保地按規定計算參保人員個人負擔以及各項醫保基金支付的金額，并將結果回傳至就醫地定點醫療機構。

同一次門診治療中，上述試點的五種門診慢特病相關費用直接聯網結算，其余門診慢特病病種費用仍按原渠道報銷，非門診慢特病病種費用按普通門診直接聯網結算。定點醫療機構結算成功后在票據、清單等憑證上顯示本次結算醫療費用類別（普通門診或門診慢特病）。

（三）做好資金清算和撥付

門診慢特病費用中應由醫療保障基金支付部分，參照跨省異地就醫住院醫療費用直接結算管理流程進行資金清算和撥付。

（四）落實就醫監管職責

就醫地經辦機構負責醫保管理和服務，應將異地就醫人員納入本地統一管理，完善定點醫療機構醫保協議，指導就醫地定點醫療機構做好門診慢特病費用跨省直接結算服務。落實就醫地監管職責，創新監管手段，引導定點醫療機構規范診療行為，嚴厲打擊醫保欺詐騙保行為，防范基金風險。

四、負責部門

青島市醫療保險事業中心審核結算處

電話0532——85762768

五、實施日期

自2022年7月1日起實施。

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