2023年全市醫(yī)療保障工作總體思路是：堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)宣傳貫徹黨的二十大精神和習(xí)近平總書記對醫(yī)療保障工作的重要指示批示精神，認(rèn)真落實市委、市政府決策部署和全國、全省醫(yī)保工作會議要求，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，堅持穩(wěn)中求進工作總基調(diào)，開展“強基增效年”活動，全面夯實工作基礎(chǔ)，全面完善基層建設(shè)，全面加強精細(xì)化管理，全面提升作風(fēng)能力，推動全市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，為保障人民健康、促進共同富裕、助力新時代社會主義現(xiàn)代化國際大都市建設(shè)發(fā)揮更大作用。

一、堅持黨建統(tǒng)領(lǐng)，堅定不移推進全面從嚴(yán)治黨

1.強化黨的建設(shè)。深入學(xué)習(xí)宣傳貫徹黨的二十大精神，扎實開展主題教育。落實“第一議題”制度和黨組理論學(xué)習(xí)中心組學(xué)習(xí)制度。嚴(yán)格落實意識形態(tài)工作責(zé)任制,防范化解各類風(fēng)險隱患。加強黨支部標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)，統(tǒng)籌抓好文明典范城市創(chuàng)建和文明單位復(fù)查有關(guān)工作。堅持黨建帶群建，做好新時代群團、統(tǒng)戰(zhàn)工作。

2.持續(xù)提升作風(fēng)能力。鞏固拓展“作風(fēng)能力提升年”成效，加強干部隊伍建設(shè)，樹立正確用人導(dǎo)向，在干部選拔、培養(yǎng)、使用、管理上下功夫，提升醫(yī)保干部綜合素質(zhì)能力，推動“實干家”干部隊伍建設(shè)不斷取得新成效。認(rèn)真履行全面從嚴(yán)治黨主體責(zé)任，倡樹“嚴(yán)真細(xì)實快”工作作風(fēng),力戒形式主義、官僚主義，全面塑造過硬作風(fēng)。

3.深化清廉機關(guān)建設(shè)。加強廉政風(fēng)險防控和廉潔教育，做實做細(xì)日常監(jiān)督，強化重點領(lǐng)域、關(guān)鍵崗位風(fēng)險管控，一體推進不敢腐、不能腐、不想腐。

二、主動擔(dān)當(dāng)作為，服務(wù)全市經(jīng)濟社會發(fā)展和疫情防控

4.持續(xù)優(yōu)化營商環(huán)境。深化“放管服”改革，推進營商環(huán)境相關(guān)政策措施落實，進一步優(yōu)化政務(wù)服務(wù)流程，打造高效便捷醫(yī)保服務(wù)環(huán)境，持續(xù)提升企業(yè)和群眾的獲得感和滿意度。

5.支持中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展。落實醫(yī)保支持中醫(yī)藥發(fā)展政策，支持國家中醫(yī)藥綜合改革示范區(qū)創(chuàng)建。擴大中醫(yī)日間病房試點醫(yī)療機構(gòu)范圍和試點病種，規(guī)范中醫(yī)日間醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付管理，對開展DRG支付方式改革的中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)給予傾斜支持。完善中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種收付費政策，適當(dāng)提高中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)等項目價格。

6.支持重點優(yōu)勢學(xué)科和醫(yī)療新技術(shù)發(fā)展。發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略購買作用，支持重點優(yōu)勢學(xué)科發(fā)展，支持醫(yī)療新技術(shù)、新服務(wù)、新藥品創(chuàng)新應(yīng)用。擴大醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算品種覆蓋范圍，促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展。大力培育支持健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

7.做好“乙類乙管”后新冠病毒感染患者治療費用醫(yī)療保障工作。根據(jù)新冠疫情防控形勢變化和國家、省部署，及時優(yōu)化調(diào)整新冠病毒感染患者治療費用醫(yī)療保障政策，確保患者不因費用問題影響就醫(yī),確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。落實醫(yī)保目錄特殊保障政策,及時將符合新冠病毒感染診療方案規(guī)定的藥品和醫(yī)療服務(wù)項目納入醫(yī)保基金支付范圍。按規(guī)定做好新冠疫苗及接種費用保障、結(jié)算、清算等工作。

三、健全多層次醫(yī)療保障體系，優(yōu)化群眾醫(yī)療保障質(zhì)量

8.實施門診共濟保障機制改革。穩(wěn)步提升職工醫(yī)保門診保障水平，調(diào)整提高普通門診醫(yī)療費報銷比例和報銷限額，落實全省統(tǒng)一的門診慢特病基本病種目錄。加強基層醫(yī)療機構(gòu)普通門診保障，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報銷比例提高至75%，擴大門診統(tǒng)籌報銷目錄。擴大門診統(tǒng)籌簽約機構(gòu)范圍，將門診醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保定點機構(gòu)協(xié)議管理。同步完善居民醫(yī)保門診保障，城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病普通門診用藥費用報銷比例提高到70%。建立門診費用統(tǒng)計分析制度，加強門診費用監(jiān)管。積極宣傳引導(dǎo)，加強輿情監(jiān)測處置，確保改革平穩(wěn)落地。按照省統(tǒng)一部署，穩(wěn)妥推進職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌相關(guān)工作。

9.開展長期護理保險提質(zhì)增效行動。建立長護險多元籌資機制，增加居民長護險財政補助籌資渠道，夯實制度運行基礎(chǔ)。強化長護險費用總額預(yù)算管理，更好發(fā)揮基金使用績效。規(guī)范失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)，確保參保人公平享受待遇。加強定點護理機構(gòu)管理，促進定點護理機構(gòu)合理布局、均衡配置、服務(wù)可及。培育照護服務(wù)隊伍，提升照護隊伍專業(yè)水平。強化多維度監(jiān)管機制，完善信息化監(jiān)管手段，持續(xù)推動長護險提質(zhì)增效。

10.落實重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度。統(tǒng)一救助類別，將特困、低保、低保邊緣、因病致貧重病患者、監(jiān)測幫扶對象等群體納入醫(yī)療救助范圍，落實困難人員參保補貼政策。提高低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測幫扶對象醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)，加強高額醫(yī)療費用預(yù)警，保障各類救助對象及時享受待遇。

11.落實生育保險待遇保障政策。按照國家和省要求，規(guī)范生育津貼支付政策，穩(wěn)步提高城鄉(xiāng)居民參保人住院分娩醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)，不斷提高生育保險保障水平。

12.優(yōu)化普惠型商業(yè)醫(yī)療保險。加強對承保公司的指導(dǎo)，完善權(quán)責(zé)分擔(dān)機制，優(yōu)化保障方案，建立連續(xù)投保獎勵機制，探索延長保障期限。探索實施區(qū)市投保率考核機制，支持地方財政為困難群眾投繳惠民保。

四、深化醫(yī)保支付方式改革，增強醫(yī)保基金保障績效

13.強化醫(yī)保基金總額預(yù)算管理。堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，出臺醫(yī)保基金分區(qū)域分業(yè)務(wù)板塊總額預(yù)算管理辦法，建立醫(yī)保基金支出模型，強化總額預(yù)算剛性，健全合理分配與動態(tài)調(diào)整機制。加強醫(yī)保基金預(yù)算績效管理，完善醫(yī)保基金預(yù)算和財務(wù)管理制度，強化內(nèi)部審計和績效評價。

14.推進按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費改革。扎實推進按DRG付費改革擴面提質(zhì)，醫(yī)保基金覆蓋率達到90%以上。落實國家CHS-DRG2.0版分組方案，完善協(xié)商談判機制，適時調(diào)整本地細(xì)分組方案及權(quán)重。上線國家DRG分組付費中心，建設(shè)和完善結(jié)算清算、統(tǒng)計分析、數(shù)據(jù)監(jiān)測、考核評價等本地化功能模塊，進一步提升DRG付費經(jīng)辦管理質(zhì)量和水平。

15.推進門診支付方式改革。根據(jù)簽約醫(yī)療機構(gòu)病種、治療方式、費用結(jié)構(gòu)特點，進行分層、分類管理，完善基層定點醫(yī)療機構(gòu)按人頭付費機制，選擇部分二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)開展按門診病例分組付費（APG）改革試點。

16.優(yōu)化長期住院支付方式。完善急性后期醫(yī)療康復(fù)醫(yī)保支付政策，推進穩(wěn)定住院康復(fù)PDPM支付方式改革省級試點，跟蹤評估精神疾病分段支付試點實施效果，提升按床日付費精細(xì)化管理水平。

17.推進緊密型醫(yī)共體按人頭總額付費。按照“成熟一個、納入一個”的原則，穩(wěn)步推進緊密型醫(yī)共體按人頭總額付費，加強對納入總額付費醫(yī)共體的運行數(shù)據(jù)監(jiān)測和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

五、推進醫(yī)療服務(wù)價格和藥品耗材集采改革，保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)實惠的醫(yī)藥服務(wù)

18.深化醫(yī)療服務(wù)價格改革。制定我市醫(yī)療服務(wù)項目價格與省規(guī)并軌三年工作計劃，動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項目價格，調(diào)整口腔、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)項目價格。通過協(xié)議管理，規(guī)范相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)藥品耗材收費標(biāo)準(zhǔn)。“三位一體”全面落實口腔種植牙全流程價格調(diào)控、口腔種植體集采結(jié)果落地、牙冠掛網(wǎng)價格調(diào)整工作。

19.落實藥品耗材集中帶量采購政策。落地實施國家、省藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購政策，2023年底藥品集采品種累計達到500種以上，醫(yī)用耗材達到25類以上。依托供應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)，保障集中帶量采購藥品耗材的供應(yīng)配送，強化對醫(yī)療機構(gòu)的考核督導(dǎo)并定期通報。

20.加強國談藥品使用管理。實施國家新版醫(yī)保藥品目錄，做好國談藥品落地和使用工作，完善定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店“雙通道”管理，壓實定點醫(yī)療機構(gòu)主體責(zé)任，定期通報定點醫(yī)療機構(gòu)配備使用國談藥品情況，定點醫(yī)療機構(gòu)院內(nèi)結(jié)算國談藥品金額達到40%以上。加強國談藥品電子處方流轉(zhuǎn)全流程監(jiān)管，將處方流轉(zhuǎn)藥品費用納入開具處方醫(yī)療機構(gòu)門診慢特病月結(jié)算管理。

六、健全醫(yī)保基金監(jiān)管體系，確保醫(yī)保基金使用安全規(guī)范

21.建立與DRG付費相適應(yīng)的審核、稽核模式。實行智能監(jiān)管和人工審核相結(jié)合的事前、事中、事后醫(yī)療費審核，重點審核稽核高靠分組、分解住院、轉(zhuǎn)嫁費用、治療不足等行為。完善DRG稽核監(jiān)管辦法，制定違約執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，建立違規(guī)情形知識庫，定期開展DRG付費稽核。

22.開展醫(yī)保基金綜合監(jiān)管。落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，綜合運用專項檢查、交叉互查、自查自糾、集中宣傳月等方式，鎖定重點醫(yī)療項目、藥品耗材、醫(yī)療機構(gòu)、參保患者開展專項稽核檢查，對違法違規(guī)違約行為實施精準(zhǔn)打擊，維護醫(yī)保基金安全和群眾合法權(quán)益。

23.拓展醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用。10月底前，實現(xiàn)事前、事中、事后全流程監(jiān)管系統(tǒng)在一級以上醫(yī)療機構(gòu)100%覆蓋，實時提醒定點醫(yī)藥機構(gòu)基金使用規(guī)則，預(yù)防和減少違法違規(guī)行為。

24.推廣應(yīng)用全省統(tǒng)一的信用監(jiān)管系統(tǒng)。依法依規(guī)做好信用信息記錄、公示、評價、應(yīng)用、異議申請和信用修復(fù)等，對行政相對人實施分級分類監(jiān)管和信用激勵懲戒。

25.完善協(xié)同監(jiān)管機制。完善與公安機關(guān)的聯(lián)合辦案機制，與紀(jì)檢部門的線索移交機制，與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門的閉環(huán)監(jiān)管機制，加大部門協(xié)同監(jiān)管力度。5月底前，會同財政部門出臺落實省局舉報獎勵實施細(xì)則相關(guān)文件。

七、完善經(jīng)辦服務(wù)體系，為群眾提供便捷高效的醫(yī)保服務(wù)

26.開展醫(yī)保全民參保行動。全面落實全民參保計劃，鞏固和擴大基本醫(yī)療保險覆蓋面。提高參保數(shù)據(jù)質(zhì)量，實現(xiàn)參保信息實時動態(tài)管理，有效開展精準(zhǔn)擴面。創(chuàng)新完善多種參保繳費途徑，推進參保繳費方式“統(tǒng)模式”改革。

27.便捷異地就醫(yī)結(jié)算。鞏固拓展異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，擴大門診費用跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)覆蓋范圍，門診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量達到600家以上，積極探索異地就醫(yī)費用手工報銷線上申報辦理。

28.推進醫(yī)保政務(wù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化。全面落實醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項清單制度，做好“省政務(wù)服務(wù)事項標(biāo)準(zhǔn)化梳理和管理系統(tǒng)”啟用及事項的認(rèn)領(lǐng)、梳理和發(fā)布工作。完善“好差評”服務(wù)評價體系，全面落實一次告知制、首問負(fù)責(zé)制、限時辦結(jié)制。

29.提升醫(yī)保基層服務(wù)能力。扎實推進醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系下沉，基層醫(yī)保服務(wù)站點達到2400家以上，實現(xiàn)五級醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)全覆蓋。指導(dǎo)各區(qū)市高標(biāo)準(zhǔn)抓好基層服務(wù)點建設(shè)，統(tǒng)一標(biāo)牌標(biāo)識、政策解答、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范，提高基層醫(yī)保服務(wù)水平。實施“醫(yī)保明白人”培育工程，實現(xiàn)每個行政村（社區(qū)）至少有1名“醫(yī)保明白人”，講好醫(yī)保政策、做好醫(yī)保服務(wù)，傳遞醫(yī)保好聲音。

八、加強基層基礎(chǔ)工作和精細(xì)管理，夯實醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展基礎(chǔ)

30.實施醫(yī)保定點規(guī)劃。科學(xué)合理制定實施全市醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)、定點護理機構(gòu)資源配置規(guī)劃和年度計劃，細(xì)化協(xié)議管理模式，實行差異化分類監(jiān)管。制定定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程，做好新增定點評估工作。

31.實施數(shù)字醫(yī)保規(guī)劃。深化醫(yī)保信息平臺應(yīng)用，推進醫(yī)保數(shù)字化轉(zhuǎn)型，推廣應(yīng)用醫(yī)保就醫(yī)資格“空中認(rèn)證”和醫(yī)藥機構(gòu)“電子地圖”，為參保人提供無接觸的就醫(yī)購藥和醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。

32.加強醫(yī)保基金精算分析。開展基本醫(yī)療保險基金精算分析，完善基金運行分析制度和監(jiān)控體系，構(gòu)建基本醫(yī)療保險收支預(yù)測模型，對基金收入、支出、結(jié)余進行精算預(yù)測，加強精算成果應(yīng)用。

33.建立健全醫(yī)保統(tǒng)計指標(biāo)體系。理清數(shù)據(jù)底子，規(guī)范統(tǒng)一基礎(chǔ)信息資源，源頭修正數(shù)據(jù)質(zhì)量問題，助力醫(yī)保決策科學(xué)化、管理精細(xì)化。

34.全面推進法治醫(yī)保建設(shè)。開展全市醫(yī)保系統(tǒng)行政執(zhí)法案卷評查，按照省部署要求修改青島醫(yī)保權(quán)責(zé)清單，加強醫(yī)保法治宣傳培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)保法治化建設(shè)水平。開展青島醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃實施情況中期評估。

35.加強輿情監(jiān)測處置和信訪維穩(wěn)。組織參加行風(fēng)在線、網(wǎng)絡(luò)問政等活動，暢通民意表達渠道，確保信訪及時受理率、按期辦結(jié)率均達到100%。用好醫(yī)保短信服務(wù)平臺，優(yōu)化醫(yī)保電話咨詢服務(wù)，醫(yī)保咨詢電話接通率保持在95%以上。

36.加大新聞宣傳和政務(wù)公開。用好微信公眾號、官方網(wǎng)站、合作媒體、醫(yī)藥機構(gòu)等宣傳渠道，深入社區(qū)、醫(yī)院、企業(yè)，廣泛開展政策解讀宣傳。加大醫(yī)療保障信息公開力度，完善政務(wù)公開數(shù)字平臺，提升政務(wù)公開能力和水平，以公開促落實、促規(guī)范、促服務(wù)。

37.規(guī)范政務(wù)運行。重點任務(wù)實行項目化、清單制管理，壓實責(zé)任，上墻公示，定期督查。強化疫情防控、安全生產(chǎn)工作,嚴(yán)守安全發(fā)展底線。

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