病人姓名：陳XX 性別：女 年齡：96 住院號60010
| 病人姓名：陳XX 性別：女 年齡：96 住院號60010 | | | | 診斷:1、骨盆骨折（右恥骨上下支骨折、右骶髂關節骨折、右髖臼骨折、左髂骨翼骨折呈粉碎性骨折）。2、頭皮裂傷 |
| 費用項目名稱 | 收費標準 | 計價單位 | 數 量 | 金額 | 減免額 | 審定額 |
| 一、床位費 | | | | | | |
| 普通病房床位費 | 23.00 | 日/床 | 25 | 575.00 | | |
| 小計 | | | | 575.00 | 115 | 460.00 |
| 二、診查費 | | | | | | |
| 住院診查費 | 9.00 | 日 | 25 | 225.00 | | |
| 小計 | | | | 225.00 | 225 | 0.00 |
| 三、一般檢查治療費 | | | | | | |
| 二級護理 | 6.00 | 日 | 25 | 150.00 | | |
| 超聲計算機圖文報告 | 10.00 | 次 | 1 | 10.00 | | |
| 三導心電圖檢查 | 4.00 | 次 | 1 | 4.00 | | |
| 彩色多普勒超聲常規檢查 | 80.00 | 次 | 1 | 80.00 | | |
| 十二導心電圖檢查 | 10.00 | 次 | 1 | 10.00 | | |
| 關節松動訓練 | 20.00 | 次 | 28 | 560.00 | | |
| 微波治療 | 10.00 | 每部位 | 34 | 340.00 | | |
| 靜脈采血 | 1.50 | 次 | 2 | 3.00 | | |
| 靜脈輸液 | 2.00 | 次 | 21 | 42.00 | | |
| 小計 | | | | 1199.00 | 239.8 | 959.20 |
| 四、醫技診療費 | | | | | | |
| X線計算機體層（CT）平掃 | 200.00 | 每個部位 | 6 | 1200.00 | 600 | |
| X線攝數字化攝影CR、DR片 | 25.30 | 片數 | 4 | 101.20 | | |
| X線攝數字化攝影(CR、DR) | 20.00 | 次 | 5 | 100.00 | | |
| 肌酐測定:酶促動力學法 | 5.00 | 項 | 1 | 5.00 | | |
| C-反應蛋白測定(CRP):散射速率法 | 20.00 | 項 | 1 | 20.00 | | |
| 甲型肝炎抗體測定(Anti-HAV) | 10.00 | 項 | 1 | 10.00 | | |
| 人免疫缺陷病毒抗體測定(Anti-HIV):各種免疫學方法 | 45.00 | 項 | 1 | 45.00 | | |
| 一般細菌培養及鑒定(儀器法） | 60.00 | 次 | 1 | 60.00 | | |
| 尿液分析:尿11聯 | 8.80 | 次 | 1 | 8.80 | | |
| 糞便常規 | 1.00 | 2 | 2 | 2.00 | | |
| ABO血型鑒定 | 3.00 | 次 | 1 | 3.00 | | |
| 葡萄糖測定:各種酶法 | 5.00 | 次 | 1 | 5.00 | | |
| 氯測定:離子選擇電極法 | 5.00 | 項 | 1 | 5.00 | | |
| 鈣測定:離子選擇電極法或比色法 | 5.00 | 項 | 1 | 5.00 | | |
| 血清碳酸氫鹽測定(HCO2):酶促動力學法 | 5.00 | 項 | 1 | 5.00 | | |
| 血清a羥基丁酸脫氫酶測定 | 5.00 | 項 | 1 | 5.00 | | |
| 乙型肝炎e抗原測定(HBeAg) | 6.00 | 項 | 1 | 6.00 | | |
| 血清前白蛋白測定 | 6.00 | 項 | 1 | 6.00 | | |
| 血清高密度脂蛋白膽固醇測定:免疫比濁法 | 15.00 | 項 | 1 | 15.00 | | |
| 血清載脂蛋白AI測定 | 15.00 | 項 | 1 | 15.00 | | |
| 無機磷測定:離子選擇電極法或比色法 | 5.00 | 項 | 1 | 5.00 | | |
| 鎂測定:離子選擇電極或比色法 | 5.00 | 項 | 1 | 5.00 | | |
| 尿素測定:酶促動力學法 | 5.00 | 項 | 1 | 5.00 | | |
| 乙型肝炎表面抗原測定(HBsAg) | 6.00 | 項 | 1 | 6.00 | | |
| 血清低密度脂蛋白膽固醇測定:免疫比濁法 | 20.00 | 項 | 1 | 20.00 | | |
| 鈉測定:酶促動力學法 | 5.00 | 項 | 1 | 5.00 | | |
| 血清丙氨酸胺基轉移酶測定:速率法 | 5.00 | 項 | 1 | 5.00 | | |
| 丙型肝炎抗體測定(Anti-HCV) | 20.00 | 項 | 1 | 20.00 | | |
| 糞便隱血試驗(OB):免疫法 | 8.00 | 項 | 2 | 16.00 | | |
| 血漿纖維蛋白原測定:儀器法 | 20.00 | 項 | 1 | 20.00 | | |
| Rh血型鑒定 | 10.00 | 次 | 1 | 10.00 | | |
| 血清a-L-巖藻糖苷酶測定 | 15.00 | 項 | 1 | 15.00 | | |
| 血清肌酸激酶測定:速率法 | 7.00 | 項 | 1 | 7.00 | | |
| 凝血酶時間測定(TT):儀器法 | 20.00 | | 1 | 20.00 | | |
| 血清總蛋白測定:化學法 | 5.00 | 項 | 1 | 5.00 | | |
| 血清總膽固醇測定:化學法或酶 | 4.00 | 項 | 1 | 4.00 | | |
| 血清載脂蛋白B測定 | 15.00 | 項 | 1 | 15.00 | | |
| 鉀測定:酶促動力學法 | 5.00 | 項 | 1 | 5.00 | | |
| 血清天門冬氨酸胺基轉移酶測定:速率法 | 5.00 | 項 | 1 | 5.00 | | |
| 乳酸脫氫酶測定:速率法 | 5.00 | 項 | 1 | 5.00 | | |
| 血清直接膽紅素測定:化學法或酶促法 | 5.00 | 次 | 1 | 5.00 | | |
| 細菌抗體測定:各種免疫學方法 | 30.00 | 項 | 1 | 30.00 | | |
| 梅毒螺旋體特異抗體測定:凝集法 | 25.00 | 項 | 1 | 25.00 | | |
| 全自動儀全血細胞分析 | 1.00 | 項 | 19 | 19.00 | | |
| 血清白蛋白測定:化學法 | 2.00 | 項 | 1 | 2.00 | | |
| 血清甘油三酯測定:化學法或酶 | 5.00 | 項 | 1 | 5.00 | | |
| 血清總膽汁酸測定 | 30.00 | 項 | 1 | 30.00 | | |
| 血清堿性磷酸酶測定:速率法 | 5.00 | 項 | 1 | 5.00 | | |
| 血清尿酸測定 | 4.00 | 項 | 1 | 4.00 | | |
| 乙型肝炎核心抗體測定(Anti-HBc) | 6.00 | 項 | 1 | 6.00 | | |
| 乙型肝炎核心IgM抗體測定(Anti-HBclgm) | 6.00 | 項 | 1 | 6.00 | | |
| 血清總膽紅素測定:化學法或酶促法 | 5.00 | 項 | 1 | 5.00 | | |
| 血清Y-谷氨酰基轉移酶測定 | 5.00 | 次 | 1 | 5.00 | | |
| 乙型肝炎e抗體測定(Anti-HBe) | 6.00 | 項 | 1 | 6.00 | | |
| 血漿凝血酶原時間測定(PT):儀器法 | 25.00 | 項 | 1 | 25.00 | | |
| 活化部分凝血活酶時間測定(APTT):儀器法 | 20.00 | 項 | 1 | 20.00 | | |
| 小計 | | | | 2018.00 | 163.6 | 1854.40 |
| 五、臨床診療費 | | | | | | |
| 略 | | | | | | |
| 手術費 | | | | | | |
| 麻醉費 | | | | | | |
| 小計 | | | | | | |
| 六、各種材料 | | | | | | |
| 1、植入材料 | | | | | | |
| 鋼板等 | | | | | | |
| 2、普通材料 | | | | | | |
| 輸液貼 | 0.66 | 個 | 22 | 14.52 | | |
| 注射器(一次性) | 0.88 | 支 | 21 | 18.48 | | |
| 靜脈采血管 | 0.75 | 支 | 5 | 3.75 | | |
| 一次性輸液器 | 1.12 | 支 | 21 | 23.52 | | |
| 小計 | | | | 60.27 | 5.48 | 54.79 |
| 七、手術設備 | | | | | | |
| 電刀等 | | | | | | |
| 小計 | | | | | | |
| 八、藥品費 | | | | | | |
| 枳實 | 0.02 | g | 60 | 1.20 | | |
| 桃仁 | 0.08 | g | 60 | 4.97 | | |
| 棗仁 | 0.14 | g | 180 | 25.20 | | |
| 丹參 | 0.04 | g | 120 | 4.66 | | |
| 虎杖根 | 0.02 | g | 120 | 2.10 | | |
| 當歸 | 0.15 | g | 180 | 27.22 | | |
| 焦白術 | 0.24 | g | 180 | 43.20 | | |
| 木香 | 0.03 | g | 84 | 2.61 | | |
| 陳皮 | 0.01 | g | 108 | 1.20 | | |
| 紅花 | 0.23 | g | 120 | 27.00 | | |
| 麻仁 | 0.05 | g | 180 | 9.22 | | |
| 地龍 | 0.16 | g | 60 | 9.76 | | |
| 赤芍 | 0.05 | g | 144 | 6.84 | | |
| 川芎 | 0.07 | g | 108 | 7.52 | | |
| 沒藥 | 0.06 | g | 90 | 5.66 | | |
| 乳香 | 0.05 | g | 90 | 4.46 | | |
| 接骨木 | 0.04 | g | 240 | 10.52 | | |
| 生地 | 0.06 | g | 240 | 14.12 | | |
| 草藥合計： | | | | 207.46 | 41.49 | 165.97 |
| 開塞露 | 1.50 | 支 | 2 | 3.00 | | |
| 5％葡萄糖注射液(5％GS) | 7.00 | 瓶 | 18 | 126.00 | | |
| 5％葡萄糖注射液(非PVC）（5％GS） | 7.00 | 袋 | 5 | 35.00 | | |
| 硫普羅寧注射液(維春） | 25.00 | 支 | 8 | 200.00 | | |
| 丹參注射液 | 6.30 | 支 | 32 | 201.60 | | |
| 丹紅注射液 | 49.60 | 支 | 6 | 297.60 | | |
| 三七傷藥片 | 1.38 | 包 | 5 | 6.90 | | |
| 中西藥合計： | | | | 870.10 | 113.49 | 756.61 |
| 小計 | | | | 1077.56 | | |
| 九、其他 | | | | | | |
| 煎藥機煎藥 | 2.00 | 次 | 12 | 24.00 | | |
| 小計 | | | | 24.00 | 4.8 | 19.20 |
| 合計 | | | | 5178.83 | 1508.66 | 3670.17 |
魯公網安備
37020202000341號