病人姓名：卓XX 性別：女 年齡：27 住院號60012
| 病人姓名：卓XX 性別：女 年齡：27 住院號60012 | | | | | 診斷:1、左顳枕部腦挫裂傷。2、右蝶骨骨折、蝶竇左后壁骨折 |
| 費用項目名稱 | 收費標準 | 計價單位 | 數 量 | 結帳金額 | 減免額 | 審定額 |
| 一、床位費 | | | | | | |
| 普通病房床位費 | 23.00 | 日/床 | 23 | 529.00 | | |
| 小計 | | | | 529.00 | 105.8 | 423.20 |
| 二、診查費 | | | | | | |
| 住院診查費 | 9.00 | 日 | 23 | 207.00 | | |
| 小計 | | | | 207.00 | 207 | 0.00 |
| 三、一般檢查治療費 | | | | | | |
| 護理費 | 6.00 | 日 | 23 | 138.00 | | |
| 超聲計算機圖文報告 | 10.00 | 次 | 1 | 10.00 | | |
| 數字化X線機上消化道造影 | 120.00 | 次 | 1 | 120.00 | | |
| 彩色多普勒超聲常規檢查 | 80.00 | 次 | 1 | 80.00 | | |
| 十二導心電圖檢查 | 10.00 | 次 | 3 | 30.00 | | |
| 平衡功能訓練 | 20.00 | 次 | 34 | 680.00 | | |
| 大換藥 | 15.00 | 次 | 5 | 75.00 | | |
| 靜脈輸液 | 2.00 | 次 | 17 | 34.00 | | |
| 皮下、皮內注射 | 1.00 | 次 | 2 | 2.00 | | |
| 靜脈采血 | 1.50 | 次 | 2 | 3.00 | | |
| 普通吸氧 | 2.00 | 小時 | 138 | 276.00 | | |
| 小計 | | | | 1448.00 | 289.6 | 1158.40 |
| 四、醫技診療費 | | | | | | |
| X線計算機體層（CT）平掃 | 200.00 | 每個部位 | 1 | 200.00 | 100 | |
| X線攝數字化攝影(CR、DR) | 20.00 | 次 | 2 | 40.00 | | |
| X線攝數字化攝影CR、DR片 | 25.30 | 片數 | 2 | 50.60 | | |
| 糞便常規 | 1.00 | | 1 | 1.00 | | |
| ABO血型鑒定 | 3.00 | 次 | 1 | 3.00 | | |
| 葡萄糖測定:各種酶法 | 5.00 | 次 | 1 | 5.00 | | |
| 氯測定:離子選擇電極法 | 5.00 | 項 | 1 | 5.00 | | |
| 鈣測定:離子選擇電極法或比色法 | 5.00 | 項 | 1 | 5.00 | | |
| 血清碳酸氫鹽測定(HCO2):酶促動力學法 | 5.00 | 項 | 1 | 5.00 | | |
| 血清a羥基丁酸脫氫酶測定 | 5.00 | 項 | 1 | 5.00 | | |
| 乙型肝炎e抗原測定(HBeAg) | 6.00 | 項 | 1 | 6.00 | | |
| 血清前白蛋白測定 | 6.00 | 項 | 1 | 6.00 | | |
| 血清高密度脂蛋白膽固醇測定:免疫比濁法 | 15.00 | 項 | 1 | 15.00 | | |
| 血清載脂蛋白AI測定 | 15.00 | 項 | 1 | 15.00 | | |
| 無機磷測定:離子選擇電極法或比色法 | 5.00 | 項 | 1 | 5.00 | | |
| 鎂測定:離子選擇電極或比色法 | 5.00 | 項 | 1 | 5.00 | | |
| 尿素測定:酶促動力學法 | 5.00 | 項 | 1 | 5.00 | | |
| 乙型肝炎表面抗原測定(HBsAg) | 6.00 | 項 | 1 | 6.00 | | |
| 血清低密度脂蛋白膽固醇測定:免疫比濁法 | 20.00 | 項 | 1 | 20.00 | | |
| 鈉測定:酶促動力學法 | 5.00 | 項 | 1 | 5.00 | | |
| 血清丙氨酸胺基轉移酶測定:速率法 | 5.00 | 項 | 1 | 5.00 | | |
| 丙型肝炎抗體測定(Anti-HCV) | 20.00 | 項 | 1 | 20.00 | | |
| 糞便隱血試驗(OB):免疫法 | 8.00 | 項 | 1 | 8.00 | | |
| 血漿纖維蛋白原測定:儀器法 | 20.00 | 項 | 1 | 20.00 | | |
| Rh血型鑒定 | 10.00 | 次 | 1 | 10.00 | | |
| 血清a-L-巖藻糖苷酶測定 | 15.00 | 項 | 1 | 15.00 | | |
| 血清肌酸激酶測定:速率法 | 7.00 | 項 | 1 | 7.00 | | |
| 凝血酶時間測定(TT):儀器法 | 20.00 | | 1 | 20.00 | | |
| 血清總蛋白測定:化學法 | 5.00 | 項 | 1 | 5.00 | | |
| 血清總膽固醇測定:化學法或酶 | 4.00 | 項 | 1 | 4.00 | | |
| 血清載脂蛋白B測定 | 15.00 | 項 | 1 | 15.00 | | |
| 鉀測定:酶促動力學法 | 5.00 | 項 | 1 | 5.00 | | |
| 血清天門冬氨酸胺基轉移酶測定:速率法 | 5.00 | 項 | 1 | 5.00 | | |
| 乳酸脫氫酶測定:速率法 | 5.00 | 項 | 1 | 5.00 | | |
| 血清直接膽紅素測定:化學法或酶促法 | 5.00 | 次 | 1 | 5.00 | | |
| 細菌抗體測定:各種免疫學方法 | 30.00 | 項 | 1 | 30.00 | | |
| 梅毒螺旋體特異抗體測定:凝集法 | 25.00 | 項 | 1 | 25.00 | | |
| 全自動儀全血細胞分析 | 1.00 | 項 | 19 | 19.00 | | |
| 血清白蛋白測定:化學法 | 2.00 | 項 | 1 | 2.00 | | |
| 血清甘油三酯測定:化學法或酶 | 5.00 | 項 | 1 | 5.00 | | |
| 血清總膽汁酸測定 | 30.00 | 項 | 1 | 30.00 | | |
| 血清堿性磷酸酶測定:速率法 | 5.00 | 項 | 1 | 5.00 | | |
| 血清尿酸測定 | 4.00 | 項 | 1 | 4.00 | | |
| 乙型肝炎核心抗體測定(Anti-HBc) | 6.00 | 項 | 1 | 6.00 | | |
| 乙型肝炎核心IgM抗體測定(Anti-HBclgm) | 6.00 | 項 | 1 | 6.00 | | |
| 血清總膽紅素測定:化學法或酶促法 | 5.00 | 項 | 1 | 5.00 | | |
| 血清Y-谷氨酰基轉移酶測定 | 5.00 | 次 | 1 | 5.00 | | |
| 乙型肝炎e抗體測定(Anti-HBe) | 6.00 | 項 | 1 | 6.00 | | |
| 血漿凝血酶原時間測定(PT):儀器法 | 25.00 | 項 | 1 | 25.00 | | |
| 活化部分凝血活酶時間測定(APTT):儀器法 | 20.00 | 項 | 1 | 20.00 | | |
| 尿液分析:尿11聯 | 8.80 | 次 | 1 | 8.80 | | |
| 一般細菌培養及鑒定(儀器法） | 60.00 | 次 | 1 | 60.00 | | |
| 人免疫缺陷病毒抗體測定(Anti-HIV):各種免疫學方法 | 45.00 | 項 | 1 | 45.00 | | |
| 甲型肝炎抗體測定(Anti-HAV) | 10.00 | 項 | 1 | 10.00 | | |
| 肌酐測定:酶促動力學法 | 5.00 | 項 | 1 | 5.00 | | |
| C-反應蛋白測定(CRP):散射速率法 | 20.00 | 項 | 1 | 20.00 | | |
| 小計 | | | | 898.40 | 139.68 | 758.72 |
| 五、臨床診療費 | | | | | | |
| 略 | | | | | | |
| 手術費 | | | | | | |
| 麻醉費 | | | | | | |
| 小計 | | | | | | |
| 六、各種材料 | | | | | | |
| 1、植入材料 | | | | | | |
| 鋼板等 | | | | | | |
| 2、普通材料 | | | | | | |
| 靜脈采血管 | 0.75 | 支 | 5 | 3.75 | | |
| 注射器(一次性) | 0.35 | 支 | 2 | 0.70 | | |
| 注射器(一次性) | 0.44 | 支 | 1 | 0.44 | | |
| 輸氧管 | 1.10 | 根 | 2 | 2.20 | | |
| 輸液貼 | 0.66 | 個 | 17 | 11.22 | | |
| 注射器(一次性) | 0.88 | 支 | 27 | 23.76 | | |
| 一次性輸液器 | 1.12 | 支 | 17 | 19.04 | | |
| 小計 | | | | 61.11 | 5.54 | 55.57 |
| 七、手術設備 | | | | | | |
| 電刀等 | | | | | | |
| 小計 | | | | | | |
| 八、藥品費 | | | | | | |
| 棗仁 | 0.14 | g | 360 | 50.40 | | |
| 黃芪 | 0.06 | g | 120 | 6.74 | | |
| 桃仁 | 0.08 | g | 120 | 9.94 | | |
| 黨參 | 0.06 | g | 120 | 6.83 | | |
| 元胡 | 0.08 | g | 72 | 5.40 | | |
| 炙附子 | 0.06 | g | 36 | 1.98 | | |
| 生地 | 0.06 | g | 120 | 7.06 | | |
| 地龍 | 0.16 | g | 60 | 9.76 | | |
| 川芎 | 0.07 | g | 126 | 8.78 | | |
| 赤芍 | 0.05 | g | 90 | 4.28 | | |
| 升麻 | 0.03 | g | 108 | 3.28 | | |
| 枳殼 | 0.05 | g | 144 | 6.82 | | |
| 白茯苓 | 0.05 | g | 72 | 3.87 | | |
| 當歸 | 0.15 | g | 72 | 10.89 | | |
| 焦白術 | 0.24 | g | 90 | 21.60 | | |
| 菊花 | 0.06 | g | 144 | 7.92 | | |
| 木香 | 0.03 | g | 72 | 2.24 | | |
| 紅花 | 0.23 | g | 120 | 27.00 | | |
| 柏子仁 | 0.14 | g | 360 | 49.58 | | |
| 草藥合計： | | | | 244.37 | 48.87 | 195.50 |
| 西咪替丁(福鑫) | 9.80 | 支 | 10 | 98.00 | | |
| 甘露醇注射液 | 7.80 | 瓶 | 2 | 15.60 | | |
| 5％葡萄糖注射液(非PVC）（5％GS） | 7.00 | 袋 | 9 | 63.00 | | |
| 0.9％氯化鈉注射液（非PVC）0.9％NS | 6.90 | 袋 | 19 | 131.10 | | |
| 0.9％氯化鈉注射液 | 0.34 | 支 | 2 | 0.68 | | |
| 注射用水溶性維生素(佳十） | 15.00 | 瓶 | 14 | 210.00 | | |
| 門冬酸甲鎂針(欣美佳) | 19.50 | 支 | 2 | 39.00 | | |
| 門冬氨酸鉀鎂注射液 | 0.76 | 支 | 5 | 3.80 | | |
| 胞二磷膽堿注射液 | 2.34 | 支 | 4 | 9.36 | | |
| 頭孢噻肟鈉 | 27.60 | 支 | 6 | 165.60 | | |
| 替硝唑注射液 | 17.00 | 袋 | 4 | 68.00 | | |
| 丹參注射液 | 6.30 | 支 | 24 | 151.20 | | |
| 多潘立酮片（嗎丁啉） | 0.60 | 片 | 67 | 39.89 | | |
| 多潘立酮片(嗎叮啉） | 0.64 | 片 | 12 | 7.72 | | |
| 乳酸菌素片 | 0.27 | 片 | 60 | 15.99 | | |
| 西藥小計： | | | | 1018.94 | 132.9 | 886.04 |
| 小計 | | | | 1263.31 | | |
| 九、其他 | | | | | | |
| 煎藥機煎藥 | 2.00 | 次 | 12 | 24.00 | | |
| 小計 | | | | 24.00 | 4.8 | |
| 合計 | | | | 4430.82 | 1034.19 | 3396.63 |
魯公網安備
37020202000341號